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①フォームソティックス・メディカル
取扱認定院登録申請フォーム

  • 認定院検索に表示される情報になります。可能な限り詳細にご記入ください。

  • ​入力内容に関しての質問は、日本足病学協会事務局までお問い合わせください。

  • 出張や訪問専門、完全予約制などで、住所を記載したくない場合は備考欄へその旨記載をしてください。

  • ​​すでに認定院検索に掲載されている院でも、所属院の確認のため必須項目もご入力ください

PC環境での申請を推奨します

①認定院登録情報

必ず入力してください。

必ず入力してください。

​店舗を持たれていない方は「個人」と入力してください。

必ず選択してください。

住所は詳細まで必ず記入してください。（建物名など）

​

​ハイフンありで必ず入力してください。

​記載希望のURLを記入してください。

＼ イメージ ／

アップロード

・画像は5MB以下で送信してください。容量を超える場合、データが送信ができない場合があります。
・画像は16:9（横長の画像）で送信してください。
・外観/内観がわからない写真（施術者単体など）は不可とします。

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送信に失敗しました。入力内容をご確認ください。

または時間を置いて、再度送信してください。

ボタンを押してからデータ送信まで、数十秒～1分ほどかかる場合がございます。一度ボタンを押したら、そのままお待ち下さい。

送信完了後、認定者登録へ自動的に進みます。

※ボタンは連打しないようにご注意ください

送信が完了しました。続いて、認定者情報の登録をお済ませください。

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